DRG

Fachliche Stellungnahme zur Darlegung der ordnungsgemäßen Abrechnung und Kodierung von akuten Verbrennungen und deren Folgebehandlung

Hintergrund:

Das Hauptziel der Vorstandsarbeit im Bereich DRG ist eine fachliche Auseinandersetzung mit der Verbrennung als Krankheit und den Vorgaben durch das G-DRG, kommentiert in den Kodierrichtlinien. Dadurch sollen Unklarheiten beseitigt und Streitfälle durch fachliche Mängel in der Begutachtung der Kodierung und ordnungsgemäßen Abrechnung vermieden werden.

Die DGV strebt dabei eine einheitliche Vorgehensweise und eine transparente Regelung für alle ihr angeschlossenen Kliniken und Zentren an. Bei allen Maßnahmen sollen auch die verfügbaren und limitierten Ressourcen berücksichtigt werden, wobei durch Strukturmaßnahmen mit Aufwertungen in Teilbereichen Abwertungen in anderen Bereichen in Kauf genommen werden müssen.

Sachliche Einordnung der Kriterien der Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) 005d bei akuten Verbrennungen und deren Folgeeingriffen:

Die Verbrennung ist eine Verletzung der Haut, bei der bei tiefdermalen Verbrennungen mit hinreichender Wahrscheinlichkeit durch die Bildung von Verbrennungsnarben, -strängen und -platten mit notwendigen Folgeeingriffen zu rechnen ist. Diese Korrektureingriffe müssen als Folgeeingriff in der Regel mehrzeitig und mit zeitlichem Abstand zur initialen Akutbehandlung geplant werden. Die geplante Folgebehandlung nach Verbrennung sollte innerhalb weniger Monate nach Abschluss der Wundheilung und Stabilisierung der Narbenreifung durchgeführt werden, wenn die Verbrennungsfolgen zu funktionellen Beeinträchtigungen führen.

Bei Kindern müssen die Folgeoperationen durch das Wachstum und die Veränderung des Hauorgans in der Regel bis zum Abschluss des Wachstums über mehrere Jahre hinweg terminiert werden. Bei Erwachsenen erstreckt sich der Zeitraum bis zum erfolgreichen Abschluss der Folgeeingriffe meistens auf wenige Jahre, auch wenn bei Schwerbrandverletzten mit großer beteiligter Oberfläche oder speziellen Hauttransplantaten Abweichungen berücksichtigt werden müssen.

Die in den DKR 005d beschriebenen Kriterien für die Folgebehandlung der Verbrennung sind damit erfüllt und müssen Grundlage sein bei der Überprüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung.

Aus diesem Grund muss in der Folge ein Patient mit einer Verbrennung, der zu einer zweiten Operation m Rahmen des planbaren, oben genannten zeitlichen Fensters nach Ersteingriff aufgenommen wird, mit der Hauptdiagnose Verbrennung (T20-32) kodiert werden. Das systematische Verzeichnis OPS sieht hierfür spezifische Prozeduren-Kodes vor (5-92), die für die ordnungsgemäße Kodierung und Abrechnung zu verwenden sind.

Die DGV erachtet die Anerkennung der Haut als verletztes Organ bei der Verbrennung analog zu den inneren Organen als essentiell, bei denen die medizinisch notwendige Behandlung und Folgebehandlung unstrittig in den Prüfungen durch den medizinischen Dienst der Krankenkassen akzeptiert wird (DKR 005d).

Der ästhetische Aspekt der Haut als äußerer Mantel hat in diesem Zusammenhang keine Bedeutung. Die DGV empfiehlt, die in der Realität praktizierte Beweislastumkehr bei der Abrechnung gegebenenfalls offen zu argumentieren und auf diese Stellungnahme zu verweisen.

Druckversion: Fachliche Stellungnahme DRG (PDF)